Lihavuusleikkaus

Lääkärikirja Duodecim

8.9.2017
Sisätautien erikoislääkäri Pertti Mustajoki

Lihavuusleikkausta (laihdutusleikkaus, lihavuuskirurgia) käytetään valikoiduille hyvin ylipainoisille potilaille. Leikkauksessa mahalaukkua muovataan siten, että voidaan syödä vain pieniä suupaloja kerrallaan hitaasti. Leikkauksen jälkeen laihdutaan siksi, että energian (kaloreiden) saanti ruoasta vähenee. Julkisessa suomalaisessa terveydenhuollossa tehdään noin 1 000 lihavuusleikkausta vuodessa.

Potilaiden valinta lihavuuden leikkaushoitoon

Lihavuuden hoitosuosituksessa määritellään tarkoin, milloin leikkausta on mahdollista käyttää lihavuuden hoitoon. Leikkaukseen voidaan ryhtyä, kun seuraavat ehdot täyttyvät:

  • Painoindeksi (ks. laskuri 1) vähintään 40 terveellä henkilöllä tai vähintään 35 henkilöllä, jolla on laihduttamista edellyttävä sairaus (esimerkiksi diabetes, ks. «Diabetes (”sokeritauti”)»1, tai uniapnea, ks. «Uniapnea, unenaikaiset hengityskatkot»2)
  • Ikä 20–60(–65) vuotta
  • Leikkaus ei voi olla ensimmäinen lihavuuden hoitokeino. Ennen leikkausta lihavuuden hoitamiseksi on yritetty laihdutusta ja painonhallintaa asiantuntevan ammattilaisen ohjauksessa.
  • Potilaan arvioidaan kykenevän muuttamaan syömistottumuksia leikkauksen edellyttämällä tavalla. Esimerkiksi vaikea ahmimishäiriö (ks. «Ahmimishäiriö (bulimia)»3) tai alkoholiongelma ovat esteitä leikkaukselle.

Suomalaisessa terveydenhuollossa laihdutusleikkauksia tehdään yliopistollisissa sairaaloissa ja suurissa keskussairaaloissa, jotka järjestävät myös leikkauksen jälkeisen seurannan.

Leikkausmenetelmät

Leikkausmenetelmiä on useita. Suomessa käytetään pääasiassa mahalaukun ohitusleikkausta. Seuraavaksi yleisin on mahalaukun kavennusleikkaus. Pantaleikkaus on jäänyt pois käytöstä (ks. kuva 1).

Mahalaukun ohitusleikkauksessa mahalaukku katkaistaan yläosasta läheltä ruokatorvea ja ruokatorven puoleisesta osasta rakennetaan yhteys ohutsuoleen. Leikkauksessa tarvitaan vielä toinen liitos, jolla pohjukaissuoli ja ohutsuolen alkupää liitetään mahalaukun yläosaan kiinnitettyyn suolen osaan. Syöty ruoka siirtyy ruokatorvesta tultuaan heti ohutsuoleen, eli mahalaukku ohitetaan.

Mahalaukun kavennuksessa mahalaukusta poistetaan osa, jolloin se muuttuu pussimaisesta putkimaiseksi. Tällainen mahalaukku muistuttaa hihaa, minkä vuoksi leikkausta kutsutaan englanniksi nimellä ”sleeve gastrectomy”, suomennettuna ”mahan hihaleikkaus”. Kavennettu mahalaukku tuottaa täyden olon pienemmällä ruokamäärällä.

Pantaleikkauksessa mahalaukun yläosan ympärille kiristetään rengas, joka kuristaa kohdan tiimalasimaisen kapeaksi.

Syöminen lihavuusleikkauksen jälkeen

Leikkauksen jälkeen pitää muuttaa syömistottumuksia seuraavista syistä:

  • Ahminta ja liian nopea syöminen johtaa helposti oksennuksiin ja voi venyttää mahan yläosaan muodostettua pientä ”pussukkaa”. Venymisongelma liittyy etenkin pantaleikkaukseen, mutta voi ilmetä myös mahalaukun ohitusleikkauksessa.
  • Oikeilla syömistottumuksilla päästään parempaan laihtumistulokseen.
  • Ruokamäärän vähentyessä siitä on saatava riittävästi kaikkia tarpeellisia ravintoaineita, esimerkiksi vitamiineja ja proteiinia.

On erittäin tärkeää, että leikkauksen jälkeen noudatetaan saatuja ruokaohjeita. Niiden avulla laihtumistulos pysyy vuosikausia, jopa vuosikymmeniä, ja samalla vältytään puutteellisen ravitsemuksen ongelmilta. Käytännön ruokailuohjeet ovat seuraavat:

  • Leikkauksen jälkeen noin kuukauden ajan syödään vain korkeintaan 1 desilitra kerrallaan ja sosemaista ruokaa tukkeutumien estämiseksi. Syömiskertoja on ainakin kuusi päivässä. Nesteitä juodaan aterian väleillä pienehköjä määriä kerrallaan, yhteensä noin 1½–2 litraa päivässä.
  • Yhden kuukauden jälkeen siirrytään tavalliseen ruokaan, mutta edelleen nautitaan pienehköjä aterioita 5–7 kertaa päivässä.
  • Aterioilla syödään riittävästi proteiinia (kalaa, lihaa, runsaasti maitoa, munaa, soijaa jne.).
  • Syödään monipuolisesti: ruokavalioon kuuluu täysjyväviljasta tehtyä leipää, puuroja ja hiutaleita, pehmeitä rasvoja (margariinipohjainen leipälevite, salaattikastikkeita jne.) sekä runsaasti kasviksia.
  • Kaikki ateriat nautitaan rauhallisesti ja ruoka pureskellaan huolellisesti. Aterioilla vältetään runsasta juomista.
  • Mahalaukun ja suolen liitos voi tukkeutua isoista suupaloista ja hedelmien kalvoista. Vältetään nielemästä suuria kiinteiden hedelmien ja vihannesten paloja. Appelsiini- ja mandariiniviipaleista poistetaan niitä ympäröivä kalvo ennen syömistä.
  • Makeita jälkiruokia ja leivonnaisia nautitaan tavallista vähemmän.
  • Kalorittomia nesteitä (tavallisesti vettä) nautitaan aterioiden välillä 1,5–2 litraa päivässä. Vältetään sokeripitoisia juomia.
  • Kaikkien pitää leikkauksen jälkeen käyttää lopun elämää monivitamiini-/hivenainevalmisteita ja kalkki-D-vitamiinivalmistetta säännöllisesti tavallisin annoksin.

Laihdutusleikkausten haittavaikutuksia

Hyvin sujunut laihdutusleikkaus lisää huomattavasti terveyttä ja hyvinvointia, mutta toisessa vaakakupissa ovat suurehkoon leikkaukseen liittyvät riskit.

Sadasta leikatusta noin kymmenellä esiintyi leikkaukseen liittyviä välittömiä haittoja, esimerkiksi leikkaushaavan tulehduksia, verenvuotoa ja keuhkotulehduksia. Useimmiten näistä selvitään hyvin, mutta sataa leikattua kohden kaksi potilasta joutuu leikkausongelmien vuoksi uusintaleikkaukseen. Laihdutusleikkauksen haittoihin kuolee 2–5 henkilöä tuhatta leikattua kohde.

Leikkauksen jälkeisinä kuukausina monilla potilailla esiintyy ajoittaista oksentelua. Yleisin syy oksenteluun on liian nopea syöminen tai liian suurien suupalojen nauttiminen.

Mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen varsinkin makean syömisen jälkeen esiintyy monilla heikotusta, pahoinvointia ja löysiä ulosteita. Oireet syntyvät siitä, että nopeasti imeytyvää ruokaa kulkeutuu nopeasti suoraan ohutsuoleen ilman mahaportin säätelyä. Tilaa kutsutaan ”dumping-oireyhtymäksi”. Sen hoitona on sokeripitoisten juomien täydellinen välttäminen sekä makeisten ja makeiden leivonnaisten huomattava vähentäminen.

Mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen voi ilmaantua ravitsemushäiriöitä, joista tavallisimmat ovat B12-vitamiinin ja D-vitamiinin puutos. Puutostilat estetään käyttämällä vitamiinivalmisteita leikkauksen jälkeen.

Voimakas laihtuminen lihavuusleikkauksen jälkeen lisää sappikivien muodostumista (ks. «Sappikivi»4). Kivet muodostuvat hiljalleen kuukausien ja vuosien aikana. Jos leikkauksen jälkeen esiintyy uusia äkillisiä ylävatsakipuja, on syytä hakeutua lääkärin tutkittavaksi.

Leikkauksen jälkeinen seuranta

Leikkaukseen liittyvien jälkihaittojen ehkäisemiseksi potilaat joutuvat käymään ravitsemusta ja aineenvaihduntaa hallitsevan erikoislääkärin vastaanotolla 3–6 kuukauden välein vähintään vuoden ajan ja sen jälkeen kerran vuodessa terveyskeskuksessa.

Vuosikäynneillä pitää ehdottomasti käydä, sillä niiden yhteydessä otettujen verikokeiden avulla voidaan mahdolliset ravitsemushäiriöt havaita ennenkuin ne aiheuttavat sairastumista. Lihavuusleikkauksen jälkeisinä vuosina suurella osalla ilmaantuu anemiaa (”verenvähyyttä”), joka voidaan estää tietyillä vitamiineilla. Siksi leikkaukseen jälkiohoitoon kuuluu vitamiinien käyttö.

Paljonko laihdutaan

Leikkauksen jälkeen harva saavuttaa normaalipainon, mutta silti laihdutaan reilusti. Paino on alimmillaan noin kahden vuoden kohdalla. Mahalaukun ohitusleikkauksessa ja kavennusleikkauksessa keskimääräinen laihtumistulos on 35–40 kiloa.. Kahden vuoden jälkeen paino pyrkii hiljalleen nousemaan, sillä monet sopeutuvat leikkaukseen siinä määrin, että ruokamäärät vuosien mittaan suurenevat. Suuri osa laihdutustuloksesta kuitenkin säilyy: laajassa ruotsalaisessa laihdutusleikkaustutkimuksessa kymmenen vuotta mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen potilaat olivat keskimäärin 25 kiloa ja pantaleikkauksen jälkeen 15 kiloa kevyempiä.

Painon nousu kaksi vuotta leikkauksen jälkeen ei ole ”luonnonlaki”, vaan lihominen voidaan täysin estää järkiperäisellä syömisellä.

Vaikutus lihavuussairauksiin

Leikkauksella aikaansaatu reilu laihtuminen lievittää huomattavasti lihavuuden aiheuttamia sairauksia. Tyypin 2 diabeteksessa tablettimuotoinen lääkitys voidaan lopettaa useimmilla. Insuliinihoidosta pääsee eroon noin puolet leikatuista. Edullinen vaikutus diabetekseen on suurempi potilailla, joilla diabetes on kestänyt vasta vähän aikaa.

Leikkaus lievittää voimakkaasti uniapneaa, normaalistaa lihavuuteen liittyvää veren rasvahäiriötä, laskee kohonnutta verenpainetta ja vähentää astmalääkkeiden tarvetta. Useimmilla voimakas laihtuminen kohentaa mielialaa.

Millaista on elää leikkauksen jälkeen?

Suomessa on ilmestynyt tutkimus, johon on koottu lihavuusleikattujen kokemuksia kahdelta internetin keskustelupalstalta. Seuraavassa on yhteenvetoa tuloksista.

  • Ruokien annoskoot muuttuivat normaalimmiksi. Monille oli vaikea ymmärtää, että pieni määrä ruokaa riittää. Sokerin syöminen aiheutti useille pahoinvointia.
  • Uudenlaisen syömisen opetteluun kului paljon aikaa. Syöminen vaati enemmän suunnittelua kuin aikaisemmin. Liiallinen syöminen aiheutti pahoinvointia, hikoilua ja vapinaa (dumping-ilmiö). Erityistä huomiota piti kiinnittää siihen, että söi tarpeeksi ja riittävän monipuolisesti.
  • Monet kokivat riittävän juominen vaikeaksi. Juomiseen piti kiinnittää erityistä huomiota, jotta nesteitä saatiin riittävästi.
  • Monella nälän tunne väheni huomattavasti. Joillakin ruokahalu väheni siinä määrin, että ruoka ei tahtonut maistua. Kylläisyyden tunne tuli nopeammin. Monet kuvasivat, miten mieliteko makeaan ”jäi leikkauspöydälle”, mutta osalla mieliteot jäivät ennalleen.
  • Leikkaus toi hallinnan tunteen syömiseen. Ruoka ei enää hallinnut elämää.
  • Leikkauksen jälkeen koettiin palelua ja väsymystä ja joillakin oli hiusten lähtöä. Uni ja yleinen jaksaminen paranivat. Laihtumisen myötä syntyneet ihopoimut vaivasivat monia. Monilla oli vaikeaa totutella uuteen painoon, uutta ulkomuotoa ei ollut helppo hahmottaa.

Rasvaimu

Rasvaimulla ei voida hoitaa lihavuuteen liittyviä sairauksia eikä ehkäistä niitä.

Rasvaimulla poistetaan rasvakudosta ihon alta. Tavallisesti paikallispuudutuksessa ihon läpi työnnetään ontto putki, jonka kautta ihon alaiseen rasvaan ruiskutetaan nestettä. Jonkin ajan kuluttua putkeen yhdistetään imulaite, jolla imetään nesteen ”pehmittämää” rasvakudosta pois. Enimmillään voidaan poistaa kymmenkunta kiloa rasvaa.

Rasvaimulla ei voida vähentää vatsaontelon sisällä olevaa liikarasvaa, josta lähes kaikki lihavuuden aiheuttamat sairaudet johtuvat. Vaikutus näyttää olevan päinvastainen: erään tutkimuksen mukaan rasvaimulla poistettujen kilojen palatessa ne kertyvät aiempaa enemmän vatsaontelon sisään. Siksi rasvaimusta saattaa olla haittaa terveydelle. Koska vaikutus on pelkästään kosmeettinen, rasvaimua ei terveydenhuollossa käytetä lihavuuden hoidossa.

Käytettyjä lähteitä

Pekkarinen T. Lihavuuden leikkaushoito. Lääkärin tietokannat/Lääkärin käsikirja [online]. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, [päivitetty 17.6.2016]. Saatavilla Internetissä (vaatii käyttäjätunnuksen): <http://www.terveysportti.fi>.

Valtakunnallinen Käypä Hoito -suositus ”Aikuisten lihavuus”

Ikonen T. Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito. THL:n raportti 2009. Ks. 2

Lusenius V, Hupli M. Elämä lihavuusleikkauksen jälkeen – kuvaileva tutkimus potilaiden kokemuksista. Hoitotiede 2015;27:82-92.

Manatsathit W ym. The incidence of cholelithiasis after sleeve gastrectomy and its association with weight loss. Int J Surg 2016;30:13-18.