Lihavuusleikkaus ja lisääntymisterveys

Lihavuus on naisten keskuudessa kaksinkertaistunut kymmenessä vuodessa. WHO:n tilastojen mukaan vuonna 2008 suomalaisista 15 – 64-vuotiaista naisista 16,0 % ja miehistä 15,4 % oli lihavia (BMI > 30 kg/m2). Lihavuus aiheuttaa merkittäviä lisääntymisterveyden ongelmia. Hormonaaliset muutokset johtavat kuukautiskierron häiriöihin ja lapsettomuusongelmiin, ja lihavan naisen raskauteen liittyy merkittäviä terveysriskejä. Hedelmällisyyshoitoihin suhtaudutaankin varauksella. Ylipaino heikentää myös hedelmällisyyshoitojen tuloksia, mutta pienikin painonpudotus parantaa raskauden alkamisen mahdollisuutta. Naisen hedelmällinen aika on rajallinen, joten lihavuuden hoidon tulisi olla tehokasta. Sairaalloisen lihavilla potilailla lihavuusleikkaus yhdistettynä elämäntapamuutoksiin on tehokkain tapa saavuttaa pysyvä laihtumistulos. Laihtumisen myötä hormonaaliset poikkeavuudet korjaantuvat, mahdollisuus tulla raskaaksi paranee ja raskauteen ja synnytykseen liittyvät riskit vähenevät.

Lihavuus ja lapsettomuushoidot

Lihavuuden on todettu useissa tutkimuksissa heikentävän lapsettomuushoitojen tuloksia. Lihavilla naisilla gonadotropiinilääkityksen tarve on lisääntynyt munasarjojen stimulaatiohoidoissa. Lisäksi lihavilla stimulaation kesto on pidempi ja kerättyjen munasolujen määrä vähäisempi verrattuna normaalipainoisiin (Maheswari ym. 2007). Lihavuuden arvioidaan vaikuttavan myös munasolujen ja alkioiden laatuun sekä kohdun limakalvoon (Brewer ja Balen 2010). Lihavuus vaikuttaa heikentävästi raskauden alkamisen ja elävän lapsen syntymän todennäköisyyteen koeputkihedelmöityshoidon yhteydessä (Luke ym. 2011). Lihavien potilaiden raskauteen liittyy suurempi keskenmenon riski, ja monien raskaudenaikaisten komplikaatioiden, kuten pre-eklampsian, raskausdiabeteksen ja keisarileikkauksen, riski on lihavilla potilailla huomattava (Metwally ym. 2008). Lihavuuteen on liitetty myös suurentunut synnynnäisten rakennepoikkeavuuksien riski (Stothard ym. 2009).

Kansainvälisten hoitosuositusten mukaan hedelmöityshoidoista tulisi pidättäytyä ennen kuin naisen BMI on pienempi kuin 35 kg/m² (Balen ja Andersson 2007). Mikäli muita lapsettomuuden syitä ei ole, 5 – 10 %:n painonlasku voi auttaa jopa puolta lihavista lapsettomista naisista ja parantaa vastetta lapsettomuushoitoihin (Clark ym. 1998, Norman ym. 2004).

Leikkaukset osana lihavuuden hoitoa

Lapsettomuushoitoihin hakeutuvan lihavuutta tulee hoitaa ensin suunnitelmallisella elintapojen muutoksella. Jos asianmukaisesti toteutetulla elintapahoidolla ei päästä riittävään tai pysyvään hoitotulokseen, voidaan sairaalloista lihavuutta (BMI yli 40 kg/m²) hoitaa leikkaamalla. Leikkaus tulee kyseeseen myös lapsettomuushoitoihin hakeutuvilla naisilla, joiden BMI on yli 35 kg/m², kun arvioidaan, että lapsettomuus tai PCOS on lihavuuden liitännäissairaus tai vaaratekijä (NIH Conference 1991, Lihavuus: Käypä hoito -suositus 2011). Leikkaukseen ohjatun potilaan tulee olla tietoinen lihavuuskirurgiaan liittyvistä pysyvistä elämäntapamuutoksista, hyväksyä ne ja kyetä sopeutumaan niihin. Potilaan lähettäminen leikkaukseen perustuu endokrinologin tai lihavuuden hoitoon perehtyneen sisätautilääkärin ja ravitsemusterapeutin arvioon (www.stm.fi). Potilas leikataan lihavuuskirurgiaan perehtyneessä yksikössä.

Suomessa käytetyistä leikkaustyypeistä yleisin on mahalaukun ohitusleikkaus ja mahalaukun kavennusleikkaus. Mahalaukun pantaleikkaukset ovat yleisiä maailmalla, ja ennen niitä tehtiin Suomessakin. Lihavuusleikkauksia käsittelevä katsaus on julkaistu aiemmin tässä lehdessä (Koivukangas ym. 2008)

Kuva 2. Lihavuusleikkaustyypit. A) Mahalaukun ohitusleikkaus. B) Mahalaukun kavennusleikkaus.

Ohitusleikkauksessa laihtuminen perustuu restriktioon ja lievään imeytymishäiriöön. Mahalaukun yläosasta eristetään pieni pussi, johon jejunum yhdistetään. Tähän ruokaa vievään haaraan yhdistetään noin 150 cm:n päässä sappi- ja haimanesteitä tuova haara. Anatomisten muutosten vuoksi vatsaonteloon muodostuu kaksi sisäistä tyräporttia, joihin saattaa myöhemmin kehittyä tyrä. Mahalaukun ja pohjukaissuolen ohituksen vuoksi kalsiumin ja raudan imeytyminen vähenee. Myös lievän rasvan imeytymishäiriön vuoksi rasvaliukoisten vitamiinien A, D, E ja K imeytyminen häiriintyy.

Mahalaukun kavennusleikkauksessa laihtuminen perustuu restriktioon ja osin hormonaalisiin muutoksiin. Mahalaukun resektion myötä greliiniä tuottavat solut vähenevät ja ruokahalu heikkenee. Leikkauksen jälkeen ruoka etenee nopeammin ohutsuolen loppuosaan, josta tieto täyttymisestä välittyy aivoille ja potilas kokee saaneensa riittävästi ruokaa. Mahalaukun restriktion haittapuolena on osalla potilaista refluksivaivojen lisääntyminen. Typistysleikkauksen seuranta-ajat ovat kirjallisuudessa kuusi vuotta, ja vaikuttaa siltä, että laihtumistulos ei ole aivan yhtä hyvä kuin ohitusleikkauksen jälkeen. Se on kuitenkin parempi kuin pantaleikkauksen jälkeen. Vaikka mahalaukun typistysleikkauksessa ei puututa maha-suolikanavan järjestykseen, tulee tämänkin toimenpiteen jälkeen seurata vitamiini- ja etenkin albumiinipitoisuuksia.

Lihavuusleikkauksen vaikutus hedelmällisyyteen

Lihavuusleikkauksiin hakeutuvista potilaista valtaosa, noin 75 %, on naisia (Buchwald ym. 2004), ja 70 % näistä naisista on hedelmällisessä iässä (Sjöström ym. 2007). Monet heistä toivovat leikkauksen parantavan heidän hedelmällisyyttään (Gosman ym. 2009). Sairaalloisen lihavilla potilailla (BMI suurempi kuin 40 kg/m²) lihavuusleikkaus saattaakin olla ainoa realistinen keino saavuttaa paino, jossa raskauden suunnitteleminen on mahdollista. Leikkauksen jälkeisen painon laskun myötä hormonaalinen säätely korjautuu useimmilla ja kuukautiskierto ja ovulaatiot saattavat käynnistyä spontaanisti. Siten raskaus voi alkaa ilman hedelmöityshoitojakin.

Lapsettomuushoitojen tarve näyttäisi kuitenkin olevan leikatuilla potilailla muuta väestöä suurempi, mahdollisesti ravintoaineiden sekundaaristen imeytymishäiriöiden ja muiden leikkaukseen liittyvien seikkojen vuoksi. Isoja tutkimuksia lapsettomuushoitojen onnistumisesta tässä potilasryhmässä ei ole. Vastikään julkaistiin kokemukset viiden lihavuusleikkauksella hoidetun potilaan IVF-hoidosta (Doblado ym. 2010). Potilaat sietivät hoidon hyvin, ja neljä viidestä synnytti täysiaikaisen lapsen. Yhdellä potilaalla oli lievä munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymä (OHSS). Lihavuusleikkauksen ei ole todettu lisäävän hyperstimulaation riskiä, mutta OHSS:ään mahdollisesti liittyvä askites voi aiheuttaa vatsaontelon paineen nousun ja altistaa leikkauksen myöhäiskomplikaationa esiintyville obstruktiivisille ongelmille tai sisäisten tyrien muodostumiselle. Riski on hyvä ottaa huomioon IVF-hoidon ajankohtaa ja toteutusta suunniteltaessa.

Lihavuusleikkauksen jälkeen suurin painon lasku tapahtuu ensimmäisten kuuden kuukauden aikana ja noin vuoden jälkeen painon muutos tasaantuu. Raskautta suositellaan aikaisintaan 12 kuukauden kuluttua leikkauksesta, jotta saavutettaisiin maksimaalinen hyöty painon laskua ajatellen ja vältettäisiin mahdollisen ravitsemushäiriön aiheuttama sikiön kasvuhäiriön riski.

Lihavuus vaikuttaa myös miehen hedelmällisyyteen muun muassa estrogeeniarvojen suurentumisen ja vapaan testosteronin pitoisuuden pienentymisen välityksellä. Pienessä kohorttitutkimuksessa todettiin hormonaalisten muutosten normaalistuminen lihavuusleikkauksen jälkeen (Hammoud ym. 2009). Kuudella aiemmin hedelmällisellä miehellä todettiin sekundaarinen siittiökato mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen. Kivesbiopsiassa näillä miehillä havaittiin täydellinen spermatogeneesin pysähtyminen huolimatta normaaleista sukupuolihormoniarvoista. Kirjoittajat pohtivat, voisiko leikkauksen jälkeisellä ravinnon imeytymisellä olla osuutta spermatogeneesin häiriöön (di Frega ym. 2005).

Lihavuusleikkaus vaikuttaa myös seksuaalisuuteen

Lihavuus ja siihen mahdollisesti liittyvä hyperandrogenismi ja hirsutismi samoin kuin ylipainoon liittyvät psykososiaaliset vaikeudet lisäävät seksuaaliongelmien riskiä. Jopa 50 % naisista ja 78 % heidän kumppaneistaan kokivat nauttivansa seksistä enemmän kuin ennen leikkausta (Zaher ja Merhy 2009). Myös lihavuusleikkauksessa olleet miehet arvioivat kahden vuoden kuluttua toimenpiteestä seksuaalielämänsä parantuneen merkittävästi (Hammoud ym. 2009).

Raskaudenehkäisy lihavuus-leikkauksen jälkeen

Koska kuukautiskierto saattaa painonpudotuksen myötä säännöllistyä ja ovulaatiot palautua, tarvitaan tehokkaita ja turvallisia ehkäisymenetelmiä. Suun kautta otettavien ehkäisyvalmisteiden teho voi heiketä steroidihormonien vähentyneen imeytymisen vuoksi. Ehkäisytablettien tehoa heikentää myös joillakin potilailla leikkauksen jälkeen esiintyvä pitkäkestoinen ripuli tai oksentelu. Pitkävaikutteisen progesteroniruiske-ehkäisyn tai kierukan käytön yhteydessä suunnittelemattomia raskauksia ei Paulenin ym. (2010) aineistossa todettu.

Leikkauksen jälkeen raudan imeytyminen on heikentynyt ja raudanpuuteanemian hoito saattaa olla hankalaa. Mikäli potilaan kuukautisvuoto on runsasta, hormonikierukka voi kuukautisvuotoa niukentavan vaikutuksensa ja ehkäisyvarmuutensa vuoksi olla hyvä vaihtoehto.

Lihavuusleikkauksen vaikutus raskauskomplikaatioiden esiintymiseen

Lihavuusleikkauksen jälkeen alkaneissa raskauksissa on todettu pienentynyt keskenmenoriski. Eri aineistoissa raskauskomplikaatioita on esiintynyt saman verran tai vähemmän kuin ylipainoisilla verrokeilla tai samoilla potilailla leikkausta edeltäneiden raskauksien aikana. Raskausdiabeteksen ja kohonneeseen verenpaineeseen liittyvien raskauskomplikaatioiden sekä sikiön makrosomian riski näyttää vähentyneen.

Lihavuusleikkauksella hoidettujen potilaiden raskaudet on hyvä suunnitella, ja niiden seuranta on tärkeää. Mitä nopeammin raskaus alkaa leikkauksen jälkeen, sitä todennäköisemmältä keskenmenon tai ennenaikaisen synnytyksen riski näyttää. Potilaalle on korostettava luotettavan ehkäisyn käyttöä noin vuoden ajan leikkauksen jälkeen. Jo suunnitteluvaiheessa tarvitaan riittävä korvaushoito B12-vitamiini-, foolihappo- ja rautavalmisteilla. Raskauden seurannassa on huomioitava ravitsemustila, raskaudenaikainen painonnousu ja mahdollisen raskausdiabeteksen kehittyminen. Mahalaukun ohitusleikkaus voi nopeuttaa hiilihydraattien imeytymistä ja voimistaa insuliinin eritystä, mikä saattaa pienentää liikaa veren glukoosipitoisuutta aterioiden välillä (”dumping”-oire). Tämä on hyvä huomioida kahden tunnin glukoosirasituskoetta harkittaessa. Vaikka näillä äideillä ei ole todettu merkittäviä ravitsemuspuutoksia, on saatu viitteitä hermostoputken sulkeutumishäiriöiden lisääntymisestä. Syyksi arvellaan puutteellista sitoutumista asianmukaiseen vitamiinikorvaushoitoon. Sikiön rakennetta ja kasvua seurataan normaalisti kaikukuvauksin.

Vatsaontelonsisäisen paineen nousu raskauden aikana voi aiheuttaa suolen tukkeutumisen tai sisäisen herniaation. Lihavuusleikkauksella hoidettujen äitien epämääräisetkin vatsavaivat on syytä tutkia tarkasti, koska taustalla voi olla kiireellistä hoitoa vaativa ja mahdollisesti hengenvaarallinen komplikaatio.

Synnytystapa määräytyy synnytysopillisin perustein. Sektiosynnytysten lisääntymisestä on esitetty ristiriitaisia tuloksia. Aiemmin tehty lihavuusleikkaus ei kuitenkaan ole keisarileikkauksen aihe (Maggard ym. 2008, Quenlinckx ym. 2009, Bennet ym. 2010).

Suositusten mukaan lastenlääkärin on hyvä tietää äidin lihavuusleikkaustaustasta. Synnytyksen jälkeen äitejä kannustetaan imettämään lasta ja heitä tuetaan raskaudenjälkeisessä painonhallinnassa (Maggard ym. 2008, Guenlinckx ym. 2009, ACOG Practice Bulletin 2009).

Lopuksi

Lihavuuden yleistyessä maailmalla ja myös Suomessa lihavuusleikkauksen läpikäyneiden potilaiden osuus kasvaa. Näyttäisi siltä, että myös kirurgisesti aikaansaadulla painonpudotuksella on edullinen vaikutus lisääntymisterveyden kannalta. Lihavuusleikkauksella hoidettu nainen tarvitsee leikkauksen jälkeen luotettavaa raskaudenehkäisyä tämänhetkisten suositusten mukaan noin vuoden ajan leikkauksen jälkeen. Painonpudotuksen myötä spontaanin raskauden todennäköisyys paranee. Mikäli hedelmöityshoitoja kuitenkin tarvitaan, ne olisi hyvä suunnitella huolella. Leikkauksesta johtuvien raskaudenaikaisten komplikaatioiden vuoksi tulee välttää monisikiöraskauksia. Jo raskauden suunnitteluvaiheessa ja raskauden aikana naisille tulee korostaa asianmukaisen vitamiinikorvaushoidon ja raskauden seurannan tärkeyttä. Synnytyksen jälkeen näitä äitejä kannustetaan rintaruokintaan ja painohallinnasta huolehtimiseen myös vastaisuudessa.

TIINA KOSKELA-KOIVISTO, LL, erikoislääkäri
AILA TIITINEN, professori, osastonylilääkäri
HYKS Naistenklinikka
ANNE JUUTI, LT, erikoislääkäri
HYKS Gastroenterologian klinikka
Sidonnaisuudet
Tiina Koskela-Koivisto: Ei sidonnaisuuksia
Anne Juuti: Ei sidonnaisuuksia
Aila Tiitinen: Ei sidonnaisuuksia